«Денсаулық» — программа развития отрасли

Первый - базовый пакет представляет собой гарантированный государством объем медицинской помощи, финансируемый из республиканского бюджета. Этот пакет будет доступен всем казахстанцам, он включает в себя скорую помощь и санитарную авиацию, медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях и в экстренных случаях, профилактические прививки.

При этом для так называемого самозанятого населения до 2020 года предусмотрена амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением за счет средств республиканского бюджета.

Второй - страховой пакет будет предоставляться из вновь создаваемого Фонда медицинского страхования. В него входят амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная и стационарозаме-щающая помощь (за исключением социально значимых заболеваний), восстановительное лечение и медицинская реабилитация, паллиативная помощь и сестринский уход, высокотехнологичная помощь.

Для аккумулирования обязательных ежемесячных взносов и закупа медицинских услуг на базе Комитета оплаты медицинских услуг МЗСР РК будет создан Фонд социального медстрахования, учредителем и акционером которого выступит Правительство РК. Предусматривается, что ставка взносов государства за граждан особых категорий (социально уязвимые слои населения) составит 7% от среднемесячной заработной платы, поэтапно повышаясь от 4% в 2017 году.

Общий размер ставки взносов работодателей - 5% от дохода, при этом отчисления начинаются с 2% в 2017 году. Ставка взносов работников составит 2% от дохода, при этом их отчисление начнется с 2019 года - 1 %, с 2020 - 2%.

Ставка взносов самозанятых граждан (индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, частные судебные исполнители, адвокаты, профессиональные медиаторы, физические лица, получающие доходы по договорам гражданско-правового характера) составит 7% от дохода, начиная с 2% в 2017 году.

От уплаты взносов в Фонд социального медстрахования освобождается 15 категорий граждан (социально уязвимые слои населения): дети; многодетные матери; участники и инвалиды ВОВ; инвалиды; безработные; учащиеся интернатов; студенты-очники колледжей и вузов и другие.

О грядущей реформе в системе здравоохранения расскажет главный врач Кокшетауской городской больницы Серик Какенов.

Первая реакция многих казахстанцев: у нас это уже было...

-Да, обязательное медицинское страхование у нас уже было, были и ошибки. Но это дело прошлое, сегодня экономика наша динамично развивается, мощь у нашего государства, предприятий есть. Для сравнения приведу такие цифры: когда наша Акмолинская область только образовывалась в своих новых территориях, весь ее бюджет составлял что-то около 14 млрд тенге, а сегодня столько получает на развитие только сфера здравоохранения. Новая концепция ОСМС, конечно же, учтет ошибки прежнего ФОМС и начнет работать по логике распределения солидарной ответственности между государством, работодателями и гражданами. В первую очередь, она будет ориентирована на обеспечение первичной медико-санитарной помощи. Система медицинского страхования успешно работает во всем мире, делясь на обязательное и добровольное. Нам, казахстанцам, внедрять ее также необходимо, потому что это, прежде всего, социально гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.

Очевидные плюсы этой системы

- Назову три главных. Для государства это - устойчивая система здравоохранения, которая позволит должным образом регулировать объемы финансирования в соответствии с потребностями населения. Кроме того, это и солидарная ответственность людей за собственное здоровье, снижение темпа роста бюджетных расходов на здравоохранение и, наконец, это достижение поставленных целей и задач по вхождению страны в 30-ку развитых стран мира.

Ожидаемые результаты для населения - это система здравоохранения, способная отвечать его потребностям, а также улучшение здоровья и увеличение продолжительности жизни, равный доступ к качественной медицинской помощи, и снова снижение уровня расходов на здравоохранение. Согласитесь, сегодня пожилые люди в основном относят свои деньги в аптеки, а с внедрением ОСМС у них будет возможность пройти бесплатный курс лечения в рамках страхового полиса. Что касается поставщиков услуг - медработников, для нас это возможность получения финансирования в соответствии с эффективностью деятельности. То есть, если мы, врачи, работаем хорошо, качественно, то и застрахованное население в медицинские учреждения пойдет. И, наконец, это персонифицированный учет получателей медицинских услуг.

- Сегодня во всех учреждениях есть специально подготовленные эксперты. К примеру, только в нашей городской больнице трудятся семь врачей-экспертов, обучившихся, имеющих специальные сертификаты. Повышаем уровень врачей, их кате-горийность, стараемся, чтобы у нас было необходимое медоборудование. Нас будет и должна контролировать, повторюсь, независимая страховая компания. Просто так деньги давать, конечно же, никто не будет. Система ОСМС, как известно, должна начать действовать с 2017 года. А грядущий, 2016 год, будет посвящен подготовительному этапу, в рамках которого в некоторых регионах приступят к внедрению пилотных проектов. Но руководить, контролировать этот процесс, на мой взгляд, должны не Министерство здравоохранения и социального развития и даже не Правительство, а отдельная независимая структура, которая бы отчитывалась за использование денежных средств перед Парламентом.

По поводу, что медучреждения будут завышать цены на лечение по страховке и предлагать дорогостоящие препараты в определенных аптеках, такого просто не может быть. Все будет проверяться, и приход средств, и их расход. У нас существуют предельно допустимые цены, установленные государством. Ведь ОСМС внедряется с целью повышения и сохранности главных принципов здравоохранения: доступности, качества и своевременности. А вообще, здравоохранение - самая расходная отрасль в мире. К примеру, даже в такой благополучной стране, как Япония, на эту сферу тратится 18% от ВВП, тем не менее до сих пор там не могут лечиться бесплатно все, 14% от ВВП расходуется в США, а у нас - 3,8%...

Разумеется, каждый из руководителей хотел бы, чтобы его сотрудники были здоровы, меньше болели или не болели вообще. А это есть прямой путь к тому, что думающие работодатели, имеющие гражданскую позицию, начнут заниматься как следует профилактикой, предупреждением заболеваний, следить за тем, чтобы его подчиненные проходили качественно медосмотр, следить за техникой безопасности, отпускать работников вовремя в трудовые отпуски и т.д.

Завершается реализация программы «Саламатты Қазақстан», одним из центральных компонентов которой является создание Единой национальной системыздравоохранения (ЕНСЗ). Ее связывали свозможностью внедрения новыхорганизационных технологий, которые выведут здравоохранение на более высокий уровень.

За время реализации ЕНСЗ удалось добиться определенных результатов. Для оплаты первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) разработан подушевой метод в сочетании со стимулирующими надбавками. Консолидированы расходы на оказание амбулаторно-поликлинической помощи. Выделены дополнительные средства из республиканского бюджета на выравнивание комплексного подушевого норматива (КПН) не ниже его базового уровня, являющегося единым по стране. В два раза увеличены расходы на стимулирование ПМСП за вклад в достижение конечного результата на основе индикаторов и т.д.

Однако приходится констатировать наличие и ряда нерешенных проблем. Так, приоритетность ПМСП не сопровождается кардинальными сдвигами. Не обеспечено перемещение потока пациентов из стационара в поликлиники. Не ликвидирован дефицит кадров - врачей первичного звена. Качество их подготовки очень низкое, особенно по вопросам педиатрии у врачей общей практики (ВОП). На это повлияло закрытие педиатрических факультетов. Сокращение числа прикрепленного населения не произошло ввиду отсутствия подготовленных врачей первичного звена. Дифференцированная оплата труда и оплата повышения квалификации в ПМСП осуществляются только за счет вакантных ставок.

Сформировались и другие принципиальные проблемы.

Единым Плательщиком (КОМУ), не созданы условия для развития конкурентной среды, жестко лимитированы «предельные объемы госпитализации пациентов». Медицинские организации (МО) лишились стимула по реализации своего потенциала в условиях рынка, исключена возможность создания конкурентной среды в отрасли. Деньги не следуют за пациентом, «выбравшим больницу», если у этой больницы кончился лимит. Более того, даже за обоснованно госпитализированного «сверхлимитного» больного (кровотечение, перитонит и т.п.), больница штрафуется (даже при наличии свободных мест) в размере 300% от стоимости лечения. При этом за отказ в оказании экстренной помощи даже «безлимитному» больному врач может быть привлечен к уголовной ответственности (особенно, если нанесен ущерб здоровью или жизни больного), а за госпитализацию этого же больного будет наложен штраф на всю больницу. Однако, КОМУ уже много лет стойко игнорирует возникающие подобные форс-мажорные ситуации и не принимает участия в их решении.

Оплата услуг производится не за фактические затраты и по конечному результату, а по усредненным, сгруппированным КЗГ (клинико-затратные группы). Система тарифообразования не координируется на постоянной основе с привлечением профессиональных клиницистов. Многие коэффициенты КЗГ не обеспечивают покрытие затрат медорганизаций.

Не реализованы потенциалы государственно-частного партнерства (ГЧП), такие как: «Расширение участия негосударственных МО в получении госзаказа на обеспечение государственного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП)» и «Привлечение частного бизнеса к инвестиционным проектам в здравоохранении». Доля негосударственных МО в общем объеме оказываемых услуг, особенно стационарных, весьма незначительна.

В Плане нации «100 конкретных шагов» по реализации пяти институциональных реформ отрасли здравоохранения уделено серьезное внимание (80-й, 81-й и 82-й шаги). МЗ СР РК подготовлен проект новой программы дальнейшего развития здравоохранения страны «Денсаулық» на 2016-2020 годы, включившей в себя мероприятия по реализации конкретных задач, нерешенных предыдущей программой, и задач, поставленных перед медициной в Плане нации.

В сфере оказания ПМСП намечено углубление мер, направленных на формирование универсальной, интегрированной, социально ориентированной, доступной и организованной помощи на первичном звене. Обеспечение «универсальности» ПМСП планируется за счет поэтапного перехода к семейному принципу, предусматривающему наблюдение за здоровьем человека в течение всей его жизни с акцентом на профилактику. Основные реализаторы - врачи общей практики или мультидисциплинарные команды (терапевты, педиатры, гинекологи), в зависимости от конкретной кадровой оснащенности. В перспективе они станут координаторами лечебного процесса не только для специалистов поликлиник, но и стационаров. Предусмотрена возможность сохранения педиатрических участков в густонаселенных регионах с достаточным кадровым оснащением. Будет обеспечена полная интегрированность ПМСП с другими уровнями и службами здравоохранения.

Активизируются государственная поддержка развитию частного сектора, малого и среднего бизнеса в сфере ПМСП, механизм государственно-частного партнерства, включающий строительство объектов ПМСП, передачу государственных объектов в доверительное управление с возможностью последующей приватизации при условии постоянного сохранения профиля деятельности.

Доступность медицинской помощи обеспечится максимальным приближением услуг ПМСП к месту жительства граждан через врачей общей практики: в среднем на каждого будет приходиться со временем от 1,5 до 1,8 тыс. прикрепленного населения. Подготовка ВОП по новым госстандартам высшего образования заложит основы формирования специалистов широкого профиля, владеющих современными знаниями, практическими, коммуникативными навыками и умением работать в команде.

Продолжится совершенствование системы финансирования услуг и оплаты труда работников ПМСП, будет создана система социальной поддержки работников, в том числе пересмотрен состав и величина социального пакета для специалистов сельского здравоохранения.

Предусмотрено дальнейшее развитие стандартизации (протоколов диагностики и лечения, клинических руководств) в оказании специализированной медицинской помощи.

На основании многих претензий, алгоритм аккредитации и лицензирования в здравоохранении будет приведен в соответствие с международными требованиями с применением добровольной аккредитации поставщиков медицинских услуг. Функции по ее проведению будут переданы в негосударственный сектор, а национальный орган по аккредитации в сфере здравоохранения пройдет международную аккредитацию в области обеспечения качества. Предусмотрены финансовые и нефинансовые стимулы МО для прохождения аккредитации.

Получат беспрецедентное развитие национальные профессиональные объединения медицинских работников. Для оценки их профессиональных компетенций будет проводиться их аккредитация с финансированием и передачей ряда полномочий.

С целью стабилизации финансирования отрасли с 2017 г. планируется введение системы обязательного социального медицинского страхования.

Внедрение ОСМС приведет к еще одному выраженному изменению - совершенствованию тарифной политики. На амбулаторном уровне будет совершенствоваться система подушевого финансирования со стимулирующими компонентами, амбулаторный тарификатор комбинированных услуг (комплексные или связанные тарифы) для обеспечения комплексности и преемственности медицинских услуг в интересах пациентов. В рамках концепции управления болезнями отдельные тарифы будут объединять все уровни оказания медпомощи: от ПМСП до стационарного лечения и реабилитации, особенно в случаях применения дорогостоящих технологий диагностики и лечения.

Предусматривается активизация создания конкурентной среды в отрасли при внедрении системы ОСМС за счет возможности участия в ней МО независимо от форм собственности. Предпочтение МО будет основано на выборе пациента с учетом ее рейтинга и тарифной политики, ориентированной на результат.

Таким образом, основные направления Программы «Денсаулық» содержат конкретизированный план мероприятий, направленный на развитие отрасли здравоохранения.

Сельская медицина: взгляд изнутри

«Первичная медико-санитарная помощь призвана стать центральнымзвеном национального здравоохранения для предупреждения иранней борьбы с заболеванием», - говорится в Плане нации «100конкретных шагов».

- Фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы) относятся к первичной медико-санитарной помощи на селе, являющейся одним из приоритетов Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011 - 2015 годы, - рассказывает главный врач центральной Коргалжынской райбольницы Азамат Усенов. - Вся же сеть представлена районной больницей на 40 коек круглосуточного стационара и 20 - дневного, поликлиникой на 50 посещений в смену, одной врачебной амбулаторией, двумя ФАПами и 15 медицинскими пунктами. Материально-техническая база идет в рост, приобретаются новое оборудование, санитарно-транспортные средства. Закладывается врачебная амбулатория в селе Сабынды. Проведены капитальный ремонт больницы (заменены кровля и инженерные сети) и отделочные работы в поликлинике. На этот год запланировано все сельские лечебные учреждения доукомплектовать кадрами. Для этого мы воспользовались «Дорожной картой занятости-2020» и совместно с районным и сельскими акиматами оплатили обучение семи девушек из нашего района в медицинском колледже Кокшетау. Медперсонал помолодел, средний возраст его составляет 37 лет. Среди проблемных вопросов остаются большие расстояния между медицинскими пунктами и отсутствие специализированных зданий. Из 18 сельских лечебных учреждений у нас на балансе только шесть. Все остальные - приспособленные и требуют ремонта. Планируем выйти из положения за счет спонсорской помощи.

Медработники на селе трудятся ненормированно - порой и днем, и ночью. В Арыктинском ФАПе Сандыгуль Мухамеджанова и Райхан Кульмаева обслуживают два населенных пункта. В Карашалгинском добросовестно работают Гульзадат Жакупова и ее помощница Айдана Казиева. Эти медсестры проявили самоотверженность во время весенних паводков, когда сельские округа оказались в зоне подтопления. От их самообладания, выдержки и организованности зависело многое. Всем нуждающимся своевременно и квалифицированно оказывалась медицинская помощь. Особой благодарности заслуживает работа медсестер по своевременной доставке беременных на участок районной больницы. В тот тяжелый период у них роженицами были 11 женщин. Ни младенцы, ни их мамы не пострадали.

Проблемы этих ФАПов решаются. И в Арыктинском, и в Карашалгинском сельских округах они будут приведены в соответствие с требованиями санитарных норм.

- В Жантеке дом, где расположился ФАП, ничем не отличается от других, - делится медсестра Айдана Казиева. - Руководит нашим Карашалгинским ФАПом старшая медсестра Гульзадат Жакупова. Должности акушера и санитара остаются пока вакантными. Мы обслуживаем три отделения с численностью населения более 770 человек. Обзваниваю малообеспеченные семьи. Спрашиваю о самочувствии, выявляю нуждающихся в медпомощи. Люди относятся с уважением. Все бы хорошо, только санитарная машина у нас старая, часто ломается. Особенно тяжеловато зимой.

- Думается, все работники сельского здравоохранения в регионах сталкиваются с множеством похожих проблем, - продолжает главврач Коргалжынской ЦРБ. - Работая в небольших больницах и амбулаториях, мы имеем ограниченный доступ к квалифицированным консультациям, имеет место нехватка кадров. Здесь на помощь могут прийти технический прогресс и новые технологии... Необходимо сосредоточиться на реально выполняемых задачах: быстрой и точной постановке диагноза, оказании первой необходимой помощи больному и скорейшей доставки его в медицинское учреждение, обладающее всеми возможностями для лечения.

Возможности информационных и телемедицинских технологий сегодня высоки. Комбинированное внедрение телемедицины вместе с мобильной медициной чрезвычайно эффективно при низкой плотности населения, недостаточно развитой инфраструктуре и в сложных климатических условиях. Такой подход может стать источником серьезных изменений в интегрированной системе сельского здравоохранения, что позволит значительно улучшить доступ к медицинскому обслуживанию и снизить его стоимость. Но при всем при этом, важно параллельно решать накопившиеся проблемы медицины на селе, - заключает Азамат Усенов. Специалист, который знает положение дел в сельской медицине, что называется, изнутри.