Что получат граждане страны от внедрения системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС)?
Граждане получат медицинскую помощь в любой клинике на территории РК, выбранной гражданами лично. В этом случае, расходы клиники будут полностью покрыты системой ОСМС. Граждане будут освобождены от всех видов дополнительных платежей за медпомощь, предусмотренную в рамках пакетов гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и ОСМС. Предусмотрена возможность получения ежемесячной информации о взносах, перечисленных в пользу граждан и услугах, полученных ими в медорганизациях. В случае некачественного обслуживания или нарушения прав, Фонд медицинского страхования защищает права и интересы застрахованных граждан, как участников ОСМС. От внедрения системы ОСМС повысится качество медицинской помощи.
Почему работодатель должен участвовать в системе ОСМС?
Страховая медицина даст возможность вашим работникам вне зависимости от их доходов получать весь объем медицинской помощи, включая как плановую стационарную помощь и лекарственное обеспечение, так и высокоспециализированные медицинские услуги, реабилитационную поддержку, консультационно-диагностическую помощь, сестринский уход и паллиативную помощь.
К примеру, если сегодня ваш работник тяжело заболел, он нуждается в дорогостоящем лечении и вынужден брать длительный больничный отпуск. Не имея достаточных личных средств для оплаты медицинских услуг, он обращается за материальной помощью к своему работодателю и коллективу предприятия, что несет за собой значительные материальные затраты всех сторон. В условиях социального медстрахования все расходы по лечению, уходу и реабилитации за больным работником берет на себя Фонд медстрахования. Кроме того, стоит отметить, что взносы работодателей и работников будут направлены, в первую очередь, на расширение первичного звена системы здравоохранения, предупреждение заболеваний с целью снижения случаев госпитализации, соответственно уменьшения потерь рабочего времени за счет эффективной амбулаторно-поликлинической помощи.
Основная выгода от внедрения медстрахования состоит в снижении потерь на производстве, связанных с временной нетрудоспособностью работников. Возможность получения в рамках ОСМС качественной первичной помощи, необходимого лекарственного обеспечения, эффективного лечения и дорогостоящей специализированной помощи в лучших клиниках страны позволит в совокупности сохранить здоровье занятых граждан, уменьшить длительность больничных отпусков и в результате сократить потери работодателей.
Что делать если человек не хочет платить взносы в ФСМС?
В Казахстане система ОСМС носит обязательный характер, в этой связи уплата взносов обязательна. При неуплате для работодателей и индивидуальных предпринимателей предусмотрены финансовые и административные меры взыскания.
Как платим отчисления и взносы в связи с переносом ОСМС на 1 января 2020 года?
Физические лица освобождены от уплаты взносов
до 1 января 2020 года. Ставки взносов для лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правого характера снижены до 1% от начисленного дохода в 2020 г. и 2% - в 2021 г. Взносы с их дохода в 2018 - 2019 гг. не удерживаются. Отчисления работодателей остаются без изменений: 1,5% в 2018-2019 гг., 2% - с 2020 г. Это касается также владельцев ИП и крестьянских хозяйств, имеющих наемных работников. ИП не платят взносы за себя как ИП в 2018-2019 гг., но продолжают оплачивать отчисления как работодатели за своих наемных работников (1,5% в 2018-2019 гг., 2% - с 2020г.). С дохода наемных работников взносы удерживают и оплачивают работодатели(1% в 2020 г., 2% - в 2021 г.).
Что происходит, если человеку оказывают медицинскую помощь, стоимость которой которая превышает его взнос в Фонд медицинского страхования?
Пакет ОСМС не ограничен размером взносов. Система ОСМС не предусматривает внедрение классического страхования, где риски распределены на каждого человека и каждый заботится самостоятельно. Здесь ведущим принципом является социальное страхование и солидарная ответственность государства, работодателя и населения.
Что включает пакет ОСМС и какие услуги можно получить в рамках новой модели ГОБМП?
Медицинская помощь в страховании направлена на улучшение качества жизни каждого человека, и влияет на заболевания, которые влияют на здоровье будущего поколения. Это редкие, наследственные заболевания и другие заболевания, которые не включены в ГОБМП. Пакет новой модели ГОБМП предполагает равный доступ всех категорий граждан к первичной медико-санитарной помощи, медицинскую помощь в экстренных ситуациях, требующих безотлагательного медицинского вмешательства, диагностику и лечение социально-значимых заболеваний (туберкулез, ВИЧ-инфекция, психические расстройства и расстройства поведения, злокачественные новообразования), основных хронических неинфекционных заболеваний, приводящих к необратимой инвалидизации и наносящих максимальный демографический урон, острых инфекционных заболеваний, опасных для окружающих. К примеру, в рамках оптимизированной модели ГОБМП предусмотрены следующие услуги: динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями, управляемыми на уровне ПМСП (25 групп заболеваний), консультации врачей-специалистов 12 профилей, лабораторная диагностика (биохимические исследования, онкомаркеры - 72 услуги), диагностика и лечение социально-значимых заболеваний, госпитализация по экстренным показаниям (все категории граждан), плановая стационарная помощь при основных хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению, лечение инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и другие. Пакет ОСМС будет включать в себя профилактический специализированный осмотр здоровых взрослых, профилактические специализированные медицинские (скрининговые) осмотры детей в возрасте до 18 лет – 1 раз в год, услуги стоматологии (для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей), прием, консультации и процедуры у врачей – специалистов (35 профилей), наблюдение у врачей-специалистов пациентов с хроническими заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению на уровне ПМСП (неврологические, эндокринные, наследственные болезни, пороки развития, болезни сосудов, костей, суставов, последствия травм, некоторые нарушения обмена и т.д.), лабораторные исследования, в т.ч. дорогостоящие (микроэлементы, ферменты, некоторые лекарственные вещества, гормоны, витамины, онкомаркеры, аутоиммунные маркеры, аллергены, маркеры вирусных гепатитов, ПЦР диагностика, плановая госпитализация в стационар застрахованным гражданам, за исключением заболеваний/показаний для ГОБМП и т.д. Пакеты ГОБМП и ОСМС будут оптимизированы поэтапно, возможны пересмотры услуг в пользу наиболее эффективных.
Таким образом, в результате внедрения медицинского страхования повысится доступность для населения консультативно-диагностической помощи, реабилитационной и восстановительной помощи, амбулаторно-лекарственного обеспечения, улучшится качество медицинских услуг, население овладеет навыками самоконтроля состояния здоровья и в целом медицинской грамотностью и многие другие преимущества.
Подготовлено Центром по профилактике и борьбе со СПИД г.Астаны по материалам НАО "Фонд социального медицинского страхования" (https://fms.kz)
