ОСМС – это реформа в системе здравоохранения, благодаря которой во многих странах, где внедрено обязательное медицинское страхование, уровень медицины значительно улучшился. Получаемые от граждан взносы и отчисления аккумулируются в Национальном банке и используются только для оплаты медицинских услуг, оказанных населению в рамках системы. То есть застрахованные граждане имеют доступ к более широкому спектру медуслуг, которые для них предоставляются бесплатно. Руководитель управления информационно-разъяснительной работы Фонда социального медицинского страхования Ирина Подскочая рассказала корреспонденту ИА «NewTimes.kz» о трехуровневой системе финансирования медпомощи, об услугах, входящих в систему обязательного медицинского страхования и в рамках ГОБМП и о многом другом.
«Основным преимуществом ОСМС является то, что благодаря ему пациенты получают доступ к более дорогим медицинским услугам. Существенно расширился перечень бесплатного амбулаторного лекарственного обеспечения, которые пациенты могут получить в своих поликлиниках. На здравоохранение через систему обязательного медицинского страхования стало выделяться больше денег. Говоря о трехуровневой системе финансирования медпомощи, хотелось бы останавливается на каждом уровне отдельно. Первый уровень системы финансирования медпомощи – минимальный – это гарантированный государством объем медицинской помощи (ГОБМП), который финансируется за счет бюджетных средств. Второй уровень, он базовый, включает в себя объем медицинской помощи в системе ОСМС. Третий уровень является дополнительным. Этот объем медицинской помощи предоставляется за счет собственных средств получателя медуслуг (платные медицинские услуги) или по уже приобретенному страховому полису добровольного медицинского страхования»,— сказала Ирина Подскочая.
По словам собеседницы, на минимальном уровне, т.е. в ГОБМП, можно получить медицинские услуги при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, скорую, экстренную помощь, а также услуги первичной медико-санитарной помощи – это прием участкового врача, диагностика и лечение заболеваний, иммунизация, здоровому образу жизни, актив, патронаж, паллиативная помощь. Также в ГОБМП входят медуслуги по динамическому наблюдению за пациентами с хроническими и социально-значимыми заболеваниями.
В базовый уровень входят медуслуги в системе ОСМС.
Это все основные медицинские услуги по диагностике и лечению заболеваний, круглосуточный и дневной стационар, стационар на дому, реабилитация, медицинская помощь с применением высокотехнологичного оборудования и специалистов.
В медпомощь на дополнительном уровне входят все те услуги, которые не вошли в первые два уровня. Это медуслуги, приобретаемые самостоятельно за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС). Объем медицинской помощи здесь зависит от приобретенного полиса.
В перечень ГОБМП входят следующие услуги: скорая медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь, прием участкового врача, медицинская реабилитация по туберкулезу, паллиативная помощь, трансплантация, лечение за рубежом, лекарственное обеспечение.
В перечень ОСМС входит медицинская помощь в амбулаторных условиях, медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП), а также услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них, медицинская помощь в стационарных условиях, медицинская реабилитация, трансплантация, обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, при оказании медпомощи.
«Все застрахованные граждане могут пользоваться медицинскими услугами в системе ОСМС. При этом у них не должно быть задолженности по платежам за последний год. Платежи на ОСМС уплачивают граждане Казахстана, иностранцы и люди без гражданства, имеющие вид на жительство, а также трудовые мигранты из России, Белоруссии, Киргизии и Армении. Это не касается плательщиков единого совокупного платежа (ЕСП), для которых достаточно иметь три платежа за предшествующие месяцы, и у них появится статус застрахованного. Однако есть и ограничения по оплате ЕСП – это запрет на платежи за предыдущие периоды. Поэтому ЕСП необходимо платить своевременно в текущем месяце или заранее»,— добавила спикер.
Размер взносов и платежей в 2021 году на ОСМС составляет: для работника — 2% от дохода и 2% отчисляет работодатель. Сумма не должна превышать 8500 тенге. Для лиц, занимающихся частной практикой — 2975 тенге (5% от 1,4 МЗП), физические лица, работающие по договору ГПХ — 2% от дохода (перечисляет налоговый агент), но не больше 8500 тенге в месяц. Самозанятые и плательщики ЕПС платят в казну государства 2917 тенге, если они городские, если они проживают в остальных населенных пунктах, то сумма платежа составляет 1458,5 тенге.
Ирина Подскочая отметила, что в ОСМС входит гораздо больше медуслуг, чем включено в ГОБМП – это и приемы врачей узкого профиля, и сдача анализов, и прохождение различных диагностических обследований, и плановые операции. В системе ОСМС предоставляются также и более дорогие медуслуги. Большинство медуслуг из перечня высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП) входит также в ОСМС. То же самое касается и реабилитации, основная часть которой входит в ОСМС, а в ГОБМП предоставляется лишь реабилитация по туберкулезу.
«Если человек имеет статус застрахованного в системе ОСМС, то он может получать гораздо больший перечень медуслуг, нежели только медуслуги из перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. В ОСМС входят все дорогостоящие диагностические исследования, а так же прием профильных специалистов, без заключения которых не ставится диагноз. За счет средств ГОБМП наблюдаются так же социально значимые заболевания. Это те заболевания, которые возникают вследствие социально-экономических условий и их значение имеет воздействие на социальную сферу, а пациенты, имеющие эти заболевания, нуждаются в социальном и медицинском обеспечении»,— сказала Ирина Подскочая.
К социально значимым заболеваниям относятся: туберкулез, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хронические вирусные гепатиты и цирроз печени, злокачественные новообразования, сахарный диабет, психические, поведенческие расстройства, детский церебральный паралич, острый инфаркт миокарда, ревматизм, системные поражения соединительной ткани, дегенеративные болезни нервной системы, демиелинизирующие болезни центральной нервной системы, орфанные заболевания.
«Если у пациента установлено социально значимого заболевание, то он может планово посещать узких специалистов, проводить диагностические исследования, а также ходить на прием к участковому врачу и медсестре и получать бесплатные лекарства. Если у пациента возникло обострение хронического заболевания или требуется плановое оздоровление, то такой пациент может госпитализироваться в дневной или круглосуточный стационар»,— продолжила руководитель управления информационно-разъяснительной работы фонда.
В ГОБМП входит прием участкового врача или среднего медицинского работника, социального работника и психолога. Из инструментальных методов исследования в ГОБМП входит флюорография, ЭКГ. Лабораторные исследования можно также пройти в рамках объема бесплатной помощи, по большей части это диагностика в рамках периодического наблюдения хронических заболеваний и в стадии их обострения. Сюда же входит диагностика и лечение при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, при подозрении на них, а также в острый период.
«Также в рамках ГОБМП проводится лечение по некоторым инфекционным и паразитарным заболеваниям – это кишечные инфекции, бактериальные болезни, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек, микозы, гельминтозы. Также это лечение в связи со злокачественными новообразованиями, заболеваниями крови и кроветворных органов, также болезни эндокринной системы, психические и поведенческие расстройства, некоторые заболевания нервной системы, такие как рассеянный склероз, эпилепсия или ДЦП и др.»,— добавила спикер.
Что касается дневного стационара, то здесь, в рамках ГОБМП, основной объем занимают обострения хронических заболеваний.
Но для постановки диагноза пациенту понадобится статус застрахованности, так как основной объем диагностических процедур, а также консультации профильных специалистов, входит в перечень медуслуг ОСМС. Все дорогостоящие методы исследования также финансируются за счет средств системы. Именно поэтому выгодно быть застрахованным и получать эти услуги бесплатно.
Внедрение ОСМС позволяет в полной мере реализовать принцип «деньги следуют за пациентом», и Фонд уже не первый год планомерно проводит работу в данном направлении.
